Posttraumatische Belastungsstörung

  • Als Posttraumatische Belastungsstörung (Abk.: PTBS; engl.: Post-traumatic Stress Disorder, Abk.: PTSD) werden unterschiedliche psychische und psychosomatische Symptome zusammengefasst, die als Langzeitfolgen eines Traumas oder mehrerer Traumata auftreten können. Weitere Synonyme für „Posttraumatische Belastungsstörung": Posttraumatische Belastungserkrankung, Posttraumatisches Belastungssyndrom, Psychotraumatische Belastungsstörung, basales psychotraumatisches Belastungssyndrom. Die PTBS entsteht „als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde". Schwere, Zeitpunkt und Dauer der zugrundeliegenden Traumatisierung haben dabei Auswirkungen auf das Ausmaß und den Grad der Manifestation der Störungen. Durch eine frühzeitige psychotherapeutische Intervention kann der Entwicklung einer PTBS entgegengewirkt werden.

    Als Posttraumatische Belastungsstörung (Abk.: PTBS; engl.: Post-traumatic Stress Disorder, Abk.: PTSD) werden unterschiedliche psychische und psychosomatische Symptome zusammengefasst, die als Langzeitfolgen eines Traumas oder mehrerer Traumata auftreten können. Weitere Synonyme für „Posttraumatische Belastungsstörung": Posttraumatische Belastungserkrankung, Posttraumatisches Belastungssyndrom, Psychotraumatische Belastungsstörung, basales psychotraumatisches Belastungssyndrom. Die PTBS entsteht „als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde". Schwere, Zeitpunkt und Dauer der zugrundeliegenden Traumatisierung haben dabei Auswirkungen auf das Ausmaß und den Grad der Manifestation der Störungen. Durch eine frühzeitige psychotherapeutische Intervention kann der Entwicklung einer PTBS entgegengewirkt werden.


    Ursachen


    Traumatische ErlebnisseDie Posttraumatische Belastungsstörung wird ursächlich durch ein oder mehrere traumatische Erlebnisse ausgelöst. Dazu zählen zum Beispiel

    • Kriegserfahrungen
    • Vergewaltigung
    • Flucht-/Vertriebenheitserfahrungen
    • Folter
    • sexueller Missbrauch oder Gewalterfahrungen in der Kindheit (wie z.B. die männliche oder weibliche Beschneidung)
    • Terroristische Anschläge
    • schwere Unfälle auch als Verursacher
    • schwere lebensbedrohende Erkrankungen, wie z.B. Herzinfarkte
    • Naturkatastrophen
    • Todesfälle in näherem Umfeld
    • Stalking
    • Miterleben von Verbrechen wie zum Beispiel Amokläufen
    • Geiselnahme/Gefangenschaft
    • Entführung

    Besonders schwere Formen von PTBS sind etwa das so genannte KZ-Syndrom bei Überlebenden des Holocaust und das speziell im englischen Sprachraum bekannte Post Vietnam Syndrome (PVS). Zur Zeit des Ersten Weltkriegs sprach man von der „bomb-shell disease", in Deutschland wurden PTBS-Patienten damals als „Kriegszitterer" bezeichnet. Derzeitig stellt PTSD in Deutschland ein militärmedizinisches Problem bei den Heimkehrern aus dem Afghanistanfeldzug dar. In jüngster Zeit wurden weitere Unterformen der PTBS postuliert.
    Ein potenziell traumatisierendes Ereignis ist gekennzeichnet durch ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt. Weitere, allerdings nicht notwendige Kriterien für eine traumatische Situation, können Schuldgefühle, eine starke Identifikation mit Opfer oder Täter, Bedrohung von Leib und Leben und eine hohe Ereignisdichte sein. Je stärker die genannten Situationsfaktoren ausgeprägt sind, desto größer ist die spätere Auftretenswahrscheinlichkeit für PTBS.
    Eine Posttraumatische Belastungsstörung entsteht weder aufgrund einer erhöhten psychischen Labilität, noch ist sie Ausdruck einer (psychischen) Erkrankung – auch psychisch gesunde und gefestigte Menschen können eine PTBS entwickeln. Es gibt jedoch bestimmte Risikofaktoren, die es wahrscheinlicher machen, dass eine Person das Vollbild der PTBS entwickelt (siehe unten).
    Sie stellt einen Versuch des Organismus dar, eine traumatische, mitunter lebensbedrohliche Situation zu überstehen. Daher handelt es sich ursächlich nicht um eine Störung (Fehlfunktion), sondern um eine gesunde und zweckdienliche Reaktion. So konnten Neurowissenschaftler der Universität Utrecht zeigen, dass PTBS-Patienten ungewöhnlich schwach auf physischen Schmerz reagieren. Die ebenfalls geläufige Bezeichnung „Posttraumatische Belastungsreaktion" weist auf diese Unterscheidung hin, gleichzeitig verdeutlicht sie in ihrer begrifflichen Anlehnung den Unterschied zur so genannten Akuten Belastungsreaktion, welche als eine kurzfristige, auf die Überlebenssicherung abzielende Reaktion auftreten kann und nicht wie die PTBS zu einer nachhaltigen Beeinträchtigung führt.


    Risiko- und Schutzfaktoren


    Risikofaktoren sind belastende Lebensereignisse oder Lebensumstände, die einzeln oder in ihrem Zusammenwirken die Entstehung einer PTBS begünstigen. Risikofaktoren können entweder zeitlich vor dem Trauma liegen (prätraumatische Risikofaktoren), in der traumatischen Erfahrung selbst begründet sein oder zeitlich nach dem Trauma liegen (posttraumatische Risikofaktoren). Risikofaktoren sind unter anderem eine lange Dauer und schwere Stärke des Traumas. Im Vergleich zu Unfällen oder Naturkatastrophen zieht die Erfahrung von menschlicher Gewalt (zum Beispiel durch Vergewaltigung, Krieg, politische Verfolgung oder Folter) meist tiefgreifendere Folgen nach sich. Grausamkeiten, die Menschen etwa während eines Krieges oder in Gefängnissen, sowohl als Augenzeugen, als auch als Opfer miterlebt haben, lassen sich nicht mit ihrem bisherigen Weltmodell vereinbaren. Es bleibt „ein namenloses Grauen, das unvereinbar ist mit dem ursprünglichen Glauben an die Existenz von Menschlichkeit". Menschen, die bereits vor dem Trauma unter psychischen Problemen litten, sind besonders oft betroffen. Personen ohne soziales Netzwerk sind ebenfalls besonders anfällig. Das Erleben von „mental defeat" (zu deutsch: sich aufgeben) wird mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit posttraumatischer Symptombildung in Zusammenhang gebracht. Professionelle Helfer (zum Beispiel Feuerwehrleute, Polizisten) entwickeln im Fall einer Katastrophe seltener eine PTBS als Personen, die nicht speziell geschult sind. Egle und andere konnten eine Reihe von prätraumatischen Risikofaktoren identifizieren. Zu diesen gehören unter anderem fehlende emotionale Unterstützung der Eltern bzw. Angehörigen, das Aufwachsen in Armut, eine schlechte Schulbildung der Eltern, das Aufwachsen in einer Großfamilie mit wenig Wohnraum, Kriminalität oder Dissozialität mindestens eines Elternteiles, geringe familiäre Harmonie, psychische Störungen mindestens eines Elternteiles, autoritäres elterliches Verhalten, Unehelichkeit, Aufwachsen bei einer alleinerziehenden Mutter oder einem alleinerziehenden Vater, geringer Altersabstand zum nächsten Geschwisterkind und schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen. Die 1983 durchgeführte National Vietnam Veterans' Readjustment Study lieferte wichtige Erkenntnisse über Risiko- und Schutzfaktoren. Im Laufe ihres Lebens hatten 30,9% der Männer und 26,9% der Frauen unter einer PTBS gelitten. Zum Zeitpunkt der Befragung litten jedoch nur noch 15,2% der männlichen und 8,5% der weiblichen Veteranen unter einer PTBS. Als Risikofaktoren wurden identifiziert:

    • Risikofaktoren vor dem Kampfeinsatz:
      • hispanische Ethnizität
      • Herkunft aus instabilen Familienverhältnissen
      • bestrafender Erziehungsstil der Eltern
      • Depressionen bereits vor dem Kampfeinsatz
    • Risikofaktoren während des Kampfeinsatzes
      • peritraumatische Dissoziation (darunter werden Dissoziationen direkt nach dem Trauma verstanden)
    • Risikofaktoren nach dem Kampfeinsatz:
      • weitere Traumata
      • aufreibende Lebensereignisse (wie zum Beispiel Scheidung, Verlust von Angehörigen, Krankheit)

    Umgekehrt schützen korrektive Faktoren und Lebensumstände vor Traumatisierung trotz potentiell traumatisierender Ereignisse und Situationsfaktoren. Als Schutzfaktoren wurden identifiziert:

    • Schutzfaktoren vor dem Kampfeinsatz:
      • japanisch-amerikanische Ethnizität
      • Collegeabschluss
      • hoher sozioökonomischer Status
      • eine enge Beziehung zu den Eltern
    • Schutzfaktoren während des Kampfeinsatzes
      • keine
    • Schutzfaktoren nach dem Kampfeinsatz:
      • Soziale Unterstützung 

    PTBS und Gene


    Für die Anfälligkeit, nach Misshandlungen antisoziale Symptome zu entwickeln, scheint nicht nur das Trauma, sondern auch die Veranlagung eine Bedeutung zu haben. Kinder mit X-chromosomal vererbter niedriger MAO-A-Aktivität scheinen etwa doppelt so häufig im Jugendalter Verhaltensstörungen zu entwickeln, wie Traumaopfer ohne diese genetische Variante. Bis zu ihrem 26. Lebensjahr werden sie fast zehnmal so häufig als Täter in Straftaten verwickelt, wie Traumaopfer ohne die genetische Variante.


    PTBS und Rauchen


    Ein Team um Koenen untersuchte die Gesundheitsakten von 6.744 männlichen Zwillingspaaren, die während des Vietnamkrieges in den amerikanischen Streitkräften gedient hatten. Die Analyse ergab, dass bereits vor der Traumatisierung rauchende Soldaten, die einer traumatischen Erfahrung ausgesetzt waren, über ein doppelt so hohes PTBS-Risiko verfügten. Koenen erklärte gegenüber New Scientist, dass Nikotin einige der gleichen neurobiologischen Bahnen stimuliert, die auch mit Stress und Sucht in Verbindung stehen. Rauchen könnte daher diese Bahnen sensibilisieren. Zusätzlich zeigte sich, dass Menschen nach einer traumatischen Erfahrung eher dazu neigten, mit dem Rauchen anzufangen. Ein Teufelskreislauf, da Rauchen die Symptome der PTBS nur kurzfristig abmildert, auf lange Sicht jedoch verstärkt.


    Häufigkeit


    50 bis 90  Prozent der Erwachsenen und Kinder in den USA haben in ihrem Leben ein Trauma, was nicht unbedingt zu einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) führen muss. Die Lebenszeitprävalenz einer PTBS liegt bei etwa 8 Prozent, kann aber bei exponierten Personen wie Rettungskräften, Ärzten, Polizisten oder Soldaten auf über 50 Prozent ansteigen.
    Nach Flatten und Hoffmann 2001 liegt die Eintrittswahrscheinlichkeit für eine PTBS nach politischer Haft und Verfolgung deutlich höher als hier angegeben, nämlich bei 50–70  Prozent. Allerdings legen diese Autoren andere Kriterien für die Diagnose an, als von der Weltgesundheitsorganisation gefordert.


    Diagnoseschemata


    Die Symptome der PTBS gibt es wahrscheinlich schon so lange es die Menschheit gibt. Immer wieder lassen sie sich in historischen Berichten feststellen, zum Beispiel in dem von Samuel Pepys der 1666 das große Feuer von London miterlebte. Sechs Monate nach der Katastrophe schrieb er etwa in sein Tagebuch: Wie merkwürdig, dass ich bis zum heutigen Tag keine Nacht schlafen kann, ohne von grosser Angst vor dem Feuer erfasst zu werden; und in dieser Nacht lag ich bis fast zwei Uhr morgens wach, weil mich die Gedanken an das Feuer nicht losliessen. In der Medizin fand die PTBS aber erst in jüngster Zeit Beachtung. Ende des 19. Jahrhunderts prägte der deutsche Psychiater Emil Kraepelin den Begriff Schreckneurose um die Symptome zu beschreiben, die sich bei Opfern von schweren Unfällen und Verletzungen, besonders von Feuersbrünsten, Entgleisungen oder Zusammenstößen auf der Eisenbahn zeigten. Schon früh wurden die Symptome der PTBS vom Freud-Schüler Abram Kardiner beschrieben. Erst 1980 fand die Diagnose erstmals Eingang in das international bedeutsame amerikanische Diagnose-Manual DSM III (aktualisierte Version: DSM-IV), das von der American Psychiatric Association (APA) herausgegeben wird. Dort ist das Syndrom heute unter 309.81 als eine Form der Angststörung gelistet. Nach der ICD-10 (International Classification of Diseases) der WHO hat die PTBS den Code F 43.1.


    Diagnostische Kriterien für eine PTBS nach ICD-10


    Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder Albträumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten.
    Ferner finden sich Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten.
    Meist tritt ein Zustand von vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und Schlafstörung auf.
    Angst und Depression sind häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten.
    Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. In wenigen Fällen nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in die Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung über.


    Diagnostische Kriterien für eine PTBS nach DSM-IV 1996


    A. Es war eine Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis gegeben und zwar:

    • Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit (objektiv)
      und
    • Reaktion: Intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (subjektiv)

    B. Es kommt zum beharrlichen Wiedererleben des Ereignisses in Form von

    • Wiederkehrenden und eindringlichen belastenden Erinnerungen (Bildern, Gedanken, Wahrnehmungen)
      und/oder
    • Wiederkehrende belastenden Träume
      und/oder
    • Handeln oder Fühlen, als ob das Ereignis wiederkehrt

    C. Anhaltendes Vermeidungsverhalten bzgl. Traumaassoziierter Reize oder Abflachung der allgemeinen Reagibilität. Drei der sieben folgenden Kriterien sind erfüllt:

    • Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen in Bezug auf das Trauma
    • Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen wachrufen
    • Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern
    • Deutlich vermindertes Interesse oder Teilnahme an wichtigen Aktivitäten
    • Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen
    • Eingeschränkte Bandbreite des Affektes
    • Gefühl einer eingeschränkten Perspektive

    D. Anhaltende Symptome erhöhter Erregung. Zwei der folgenden fünf Kriterien sind erfüllt

    • Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen
    • Reizbarkeit oder Wutausbrüche
    • Konzentrationsschwierigkeiten
    • Hypervigilanz (extreme Wachsamkeit)
    • Übertriebene Schreckreaktionen

    E. Das Störungsbild dauert länger als einen Monat


    F. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.


    Weitere Symptome


    Speechless TerrorTrauma-Patienten berichten immer wieder von „speechless terror" (sprachlosem Entsetzen), das sie überkommt, wenn sie sich an das Trauma zurück erinnern. Sie sind oft nicht fähig auszudrücken, wie sie über die Ereignisse fühlen oder denken, und unfähig, das Trauma mit Worten zu beschreiben.


    Gefühle der Hilflosigkeit, des Ausgeliefertseins und der Sinnlosigkeit


    Nach Abraham Maslow gehört das Bedürfnis nach Sicherheit zu den menschlichen Grundbedürfnissen. Menschen ziehen eine sichere, berechenbare, kontrollierbare Umgebung einer Umgebung vor, die gefahrvoll, unkontrollierbar und wenig berechenbar ist. Normalerweise lernt der Mensch im Laufe seiner Kindheit und Jugend, dass seine Bedürfnisse nach Sicherheit und Schutz vor Gefahren befriedigt werden – eine Ausnahme bilden hier Kinder, die von ihren Eltern vernachlässigt (auch emotional), misshandelt oder missbraucht wurden, Kinder, die im Krieg aufwachsen und Kinder in ähnlichen Ausnahmesituationen. Ein Mensch, dessen Sicherheitsbedürfnisse befriedigt wurden, kommt zu folgenden Grundüberzeugungen:

    • Die Welt ist ein sicherer Platz, die meisten Leute sind wohlmeinend.
    • Die Dinge, die auf der Welt passieren, passieren aus bestimmten Gründen. Das menschliche Leben hat eine Bedeutung.
    • Guten Leuten werden gute Dinge passieren.

    Nach einem Trauma scheinen diese Grundüberzeugungen oft in Frage zu stehen. Die Welt erscheint nun feindselig, unberechenbar und chaotisch. Die Überzeugung, dass die Welt verlässlich ist und das Leben einen Sinn hat, geht verloren.
    Symptome können sowohl direkt nach Erleben des Traumas als auch mit einer Verzögerung von vielen Jahren oder Jahrzehnten auftreten.


    Allgemeine Symptome

    Bei Kindern kann es im Anschluss an ein Trauma zum so genannten „traumatischen Spiel" kommen. Hierbei wird das Trauma vom Kind im Spiel nachempfunden. Dies kann auch bei erwachsenen Betroffenen geschehen.


    Spezielle Symptome bei Kindern als Opfern von sexueller Gewalt


    Zu den oben genannten, allgemeinen Symptomen kommt es bei Kindern als Opfern von sexueller Gewalt zu speziellen Symptomen:

    • Einnässen (Enuresis), nachdem das Kind bereits „trocken" war oder altersuntypische langanhaltende Enuresis ohne „Trockenwerden",
    • Einkoten (Enkopresis),
    • stark sexualisiertes Verhalten,
    • nicht altersgemäßes und sexuell geprägtes Spiel.

    Wichtig zu bedenken ist jedoch, dass empirisch bestätigt ist und in der wissenschaftlichen Psychologie konsensuell davon ausgegangen wird, dass es kein diagnostizierbares Syndrom sexuellen Missbrauchs mit einer spezifischen, richtungsweisenden Symptomkonstellation gibt.


    Eltern mit PTBS


    In der Bindungsforschung zeigte sich, dass es einen Zusammenhang zwischen Traumatisierung der Eltern und einer Bindungsunsicherheit von Kleinkindern besteht. Aus diesem Grund ist es wichtig, auch Untersuchungen an Kindern, die mit bestimmten Bindungstörungen diagnostiziert sind (z.b. „Secure base distortion") oder die von traumatisierten Müttern erzogen werden, durchzuführen. In einem solchen Fall kann eine Eltern-Kind-Psychotherapie hilfreich sein.


    Zusammenhang mit der Borderlinestörung bei Kindheitstraumata


    Inwieweit im Kindesalter erlittene Traumata später zu anderen Störungen, wie der Borderline-Persönlichkeitsstörung, führen können, wird in der Wissenschaft kontrovers diskutiert.
    Borderliner berichten überdurchschnittlich oft von sexuellen Gewalterfahrungen (etwa 65 Prozent), körperlichen Gewalterfahrungen (etwa 60 Prozent) und schwerer Vernachlässigung (etwa 40 Prozent), kumuliert über 85 Prozent und mehr an erinnerbaren einschlägigen traumatischen Kindheitserfahrungen, zumeist Mehrfachtraumatisierungen. Dazu kommen noch mögliche Schädigungen während der ersten Lebensjahre. Diese wirken sich aufgrund der neurologischen Entwicklungsphase wesentlich stärker aus. Besonders auffällig ist, dass die neurologischen Schädigungen von PTBS-Patienten (schwere Fälle) und von Borderline-Patienten identisch sind. Und beide Krankheitsbilder weisen dieselben Symptombilder auf, die sich ohne Kenntnis des Zusammenhangs praktisch nicht unterscheiden lassen.
    Andererseits kritisieren viele Wissenschaftler die Vermutungen und Behauptungen, dass die Borderline-Persönlichkeitsstörung ein chronisches posttraumatisches Belastungssyndrom sei. Sie sind der Meinung „dass sexuelle Traumatisierung weder eine notwendige noch hinreichende Voraussetzung für die Entwicklung einer BPS darstellt. Die unter Klinikern stark verbreitete Annahme, dass es sich bei der BPS um ein chronisches posttraumatisches Belastungssyndrom handelt, findet auf wissenschaftlicher Ebene keine Evidenz."


    Schwierigkeiten, ins spätere Leben zurückzufinden


    Viele Menschen haben nach einem Trauma Schwierigkeiten, ihr altes Leben wieder aufzunehmen. Es gibt Statistiken, nach denen jeder vierte Obdachlose auf Amerikas Straßen Veteran eines Krieges ist. Nach Angaben des Ministeriums für Veteranenangelegenheiten sind fast 200.000 Ex-Soldaten ohne feste Bleibe. Viele davon sind Vietnamkriegsveteranen. Doch es gibt auch zunehmend arbeitslose und obdachlose Irakkriegsveteranen.


    Körperliche Beschwerden


    Traumatisierte Menschen befinden sich in einer Art ständiger Alarmstimmung. Kleinigkeiten, die an das Trauma erinnern, wie zum Beispiel sexuelle Schlüsselreize (Fotos von spärlich Bekleideten), uniformierte Menschen, Nachrichten, Lärm und Enge oder Jahrestage einer Verhaftung, so genannte Trigger können körperliche Symptome wie Herzrasen, Zittern, Angstschweiß, Atemnot, Übelkeit und Ohnmachtsanfälle hervorrufen.


    Erhöhte Sterblichkeit


    Wolff (1960) fand in einer Studie an ehemaligen Gefangenen des zweiten Weltkrieges heraus, dass innerhalb der ersten sechs Jahre nach der Freilassung neunmal so viele dieser Menschen an Tuberkulose starben, wie es im Zivilleben zu erwarten wäre. Die Raten für Todesfälle durch gastrointestiale Erkrankungen, Krebserkrankungen und Herzerkrankungen waren ebenfalls erhöht. Bullmann und Kang (1997) konnten einen Zusammenhang zwischen PTBS und einem erhöhten Risiko eines Todes durch externe Ursachen (wie Unfälle oder Überdosierungen) bei Vietnamkriegsveteranen entdecken.


    Zu Heilungschancen beim Trauma


    Clark und Hanisee untersuchten den Lebensweg von aus Entwicklungsländern adoptierten Kindern, die unterernährt waren und traumatische Kindheitserfahrungen gemacht hatten. Die Kinder wurden von amerikanischen Familien aus der oberen Mittelschicht adoptiert. Entgegen der Annahme, dass diese Kinder unter schweren Beeinträchtigungen leiden würden, erwiesen sie sich als überdurchschnittlich intelligent und überdurchschnittlich sozial kompetent. Beim Peabody Picture Vocabulary Test erreichten sie einen IQ von 120, auf der Vineland Social Maturity Scale erreichten sie im Schnitt 137 Punkte. 100 Punkte gelten als Durchschnitt, 137 als außerordentlich gut. Clark und Hanisee kamen zu dem Ergebnis, dass unterernährte und traumatisierte Kinder sich als erstaunlich resilient erweisen, wenn sie in stabile Familienverhältnisse adoptiert werden.
    Unter Resilienz wird die Fähigkeit verstanden, schwierige Lebenssituationen erfolgreich zu meistern. Resiliente Personen haben typischerweise eine Reihe von Eigenschaften:

    • Sie gehen mit Stress effektiv um.
    • Sie haben gute Problemlösefähigkeiten.
    • Bei Problemen bitten sie um Hilfe.
    • Sie glauben, dass es Möglichkeiten gibt, mit Lebensproblemen umzugehen.
    • Ihre Beziehungen zu Freunden und Familienmitgliedern sind eng.
    • Sie teilen vertrauten Menschen mit, ein Trauma erlebt zu haben
    • Sie sind oft spirituell/religiös eingestellt.
    • Statt als „Opfer" (victim) sehen sie sich als „Überlebende" (survivor) – diese Unterscheidung im Englischen betrifft, ob sich die traumatisierte Person als passiv und hilflos („Opfer") erlebt oder als stark und selbstbestimmt, in der Regel in Verbindung mit einem bewussten Umgang mit dem Trauma („Überlebender").
    • Sie helfen Anderen.
    • Sie versuchen, dem Trauma etwas Positives abzugewinnen.

    Zu einem ähnlichen Ergebnis kam Aaron Antonovsky. Er untersuchte eine Gruppe von Frauen, die in einem nationalsozialistischen Konzentrationslager gewesen waren. Ihre emotionale Befindlichkeit wurde mit der einer Kontrollgruppe verglichen. Der Anteil der in ihrer Gesundheit nicht beeinträchtigten Frauen betrug in der Kontrollgruppe 51 Prozent, im Vergleich zu 29 Prozent der KZ-Überlebenden. Nicht der Unterschied an sich, sondern die Tatsache, dass in der Gruppe der KZ-Überlebenden 29 Prozent der Frauen trotz der unvorstellbaren Qualen eines Lagerlebens mit anschließendem Flüchtlingsdasein als körperlich und psychisch gesund beurteilt wurden, war für ihn ein unerwartetes Ergebnis.
    Diese Beobachtung führte ihn zu der Frage, welche Eigenschaften und Ressourcen diesen Menschen geholfen hatten, unter den Bedingungen der KZ-Haft sowie in den Jahren danach ihre körperliche und psychische Gesundheit zu erhalten. So schuf Antonovsky (im Gegensatz zum Pathogenesekonzept der traditionellen Medizin) das Konzept der Salutogenese – der Entstehung von Gesundheit.
    PTBS verläuft oft chronisch, kann sich aber durch Therapien oder auch spontan von selbst bessern.
    Immer wieder beweisen Studien, wie wichtig soziale Unterstützung bei der Überwindung traumatischer Erfahrungen ist. Dabei kommt es darauf an, dass der Traumaüberlebende verlässliche Beziehungen hat, die von Ehrlichkeit, Geduld und gegenseitigem Respekt geprägt sind und in denen er/sie offen über seine/ihre Gefühle reden kann. Schädlich ist es hingegen wenn Angehörige mit Unverständnis reagieren oder abwertende Kommentare machen, etwa darüber, dass der Heilungsprozess nun schon sehr lange dauere.


    Posttraumatic Growth


    Einige Menschen zerbrechen nicht an traumatischen Erlebnissen, sondern können sogar daran wachsen. Es handelt sich hier um Menschen mit ausgeprägter Resilienz. „Posttraumatic Growth" ist ein Reifeprozess, der bestenfalls in Weisheit mündet.


    Therapie


    PsychotherapienBei schwerer Traumatisierung kann eine stationäre Traumatherapie sinnvoll sein. Auf jeden Fall sollte sichergestellt werden, dass die betroffene Person keinen weiteren Traumaeinwirkungen ausgesetzt ist/wird.
    Als psychodynamische Verfahren wurden in Deutschland unterschiedliche Behandlungsverfahren speziell für die PTBS entwickelt. Luise Reddemann hat durch die Ausarbeitung imaginativer Behandlungsverfahren (PITT= Psychodynamische imaginative Traumatherapie) neue Ansätze zur Behandlung vor allem chronisch Traumatisierter geliefert. Auch die MPTT (Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie) von Gottfried Fischer, mit Peter Riedesser, ist ein zur Behandlung dieser Störung angewendetes Verfahren. Ebenso die integrative Traumatherapie, entwickelt von Willi Butollo, an der LMU München.
    Zur Behandlung von PTBS wie auch zur Prävention (bei Akuttraumatisierten) wird auch das EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) nach Francine Shapiro (Shapiro, 1989) erfolgreich eingesetzt.
    Ein „neuropsychotherapeutisches Behandlungsprogramm" wurde am Institut für Psychologie der Universität Göttingen entwickelt: Ausgehend von neueren Befunden aus den Neurowissenschaften, die darauf hinweisen, dass eine Dissoziation zwischen implizitem und explizitem Traumagedächtnis die wesentliche Grundlage der PTB darstellt, wurden verschiedene Module in das Behandlungsprogramm integriert. Dazu gehören, neben der gezielten Bereitstellung von Informationen über die Störungszusammenhänge, ein Patientenedukationsfilm, spezielle kognitiv-behaviorale Interventionstechniken sowie Biofeedback-gestütztes EMDR. Ziel der Anwendung des Biofeedback im Rahmen der EMDR-Sitzungen ist es zum einen, den Patienten implizite Prozesse während der Traumaexposition zurückzumelden, und zum anderen, das Ausmaß der Übereinstimmung zwischen subjektivem Belastungsgrad und physiologisch messbarer Erregung zu überprüfen. Erste Ergebnisse einer begleitenden Studie an 16 Patienten zeigen verschiedene EDA-Muster (Elektrodermale Aktivität) bei der EMDR-Desensitivierung (blandes und assoziatives Reprozessieren). Die PTB-Symptome (subjektive und objektive physiologische Entlastung) werden in einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 16 Sitzungen deutlich reduziert (Effektstärken liegen zwischen 1.0 und 2.5). Die Drop-out-Rate betrug 0 Prozent.
    Die Narrative Expositionstherapie ist eine bei Mehrfachtraumatisierung und nach organisierter Gewalt angewendete Behandlungsmethode. Mittlerweile gibt es gute empirische Evidenz für die Wirksamkeit der NET bei einfachen und multiplen Traumata. Die Therapiemethode wird auch international empfohlen (vgl. NICE guidelines – National Institute for Health and Clinical Excellence).
    Ein biologisch orientierter Ansatz (Somatic Experiencing) zur Behandlung von Schock- und Traumafolgen wurde von Peter Levine entwickelt. Durch die dosiert und bewusst ausgeführte Komplettierung biologischer Selbstschutz- und Orientierungsreaktionen wird die im Trauma fixierte Energie freigesetzt und das Nervensystem kehrt zu seiner natürlichen Balance zurück.
    Albträume können mit dem Verfahren „imagery rehearsal" bekämpft werden: Dabei stellt sich der Betroffene untertags vor, dass der Albtraum ein gutes Ende nimmt. Es ist dabei nicht wichtig, jeden einzelnen Albtraum zu visualisieren. Der Patient verwendet eine typische wiederkehrende Traumhandlung, malt sie sich in allen Einzelheiten aus und erfindet ein gutes Ende. Durch dieses Verfahren können nicht nur die Albträume, sondern auch andere Symptome gebessert werden.
    In den neunziger Jahren erfolgte die Behandlung im englischsprachigen Raum häufig im Rahmen des so genannten Recovery-Paradigmas mittels Regressionshypnose; heute ist dieses Verfahren der Rückerlangung von Erinnerungen an das traumatische Ereignis umstritten.
    Oft erfolgt die Behandlung in mehreren Stufen, wobei der erste Schritt die Schaffung eines als sicher wahrgenommenen Umfelds ist.
    Neueste Forschungen arbeiten mit MDMA in der psycholytischen Therapie.
    Vorbeugend wird versucht, durch eine frühzeitige Intervention die akute Belastungsreaktion für den Betroffenen handhabbar zu machen und frühzeitig adäquate Bearbeitungsstrategien zu aktivieren. Für Einsatzkräfte sind die SbE-Teams (in Deutschland PSU-Teams (Psychosoziale Unterstützung für Einsatzkräfte) genannt), für Angehörige und sonstige Betroffene ist die Krisenintervention im Rettungsdienst zuständig. Beide geben konkrete Hinweise auf weiterbetreuende psychosoziale Einrichtungen. Beim Verfahren der „Normalitätsintervention" werden dem Patienten detailliert seine Symptome als normale Reaktion auf ein unnormales Ereignis gedeutet,z. B. kann die Schlafstörung erklärt werden als Wunsch des Körpers, sich wach zu halten, um nicht wieder überfallen zu werden. Nicht in jedem Fall ist eine Intervention nötig. Vor allem Fälle mit einem hohen Risiko der Chronifizierung sollten früh therapiert werden. Zur Beurteilung dieses Risikos gibt es diverse Checklisten wie z. B. den Kölner Risiko Index. Das Rote Kreuz berät die Opfer in Katastrophengebieten routinemäßig auch im Hinblick auf PTBS.


    Pharmakotherapie


    Vom englischen National Institute for Clinical Excellence (Nice) werden unter anderem Paroxetin, Mirtazapin und Amitryptilin empfohlen. In Deutschland ist Paroxetin zur Behandlung der PTBS zugelassen, in der Schweiz Sertralin und Paroxetin. Bei schwerer Traumatisierung (Kriegsveteranen) scheint Mirtazapin besser zu wirken als die SSRI. Trazodon kann benutzt werden, um die Schlafqualität zu verbessern.
    Benzodiazepine werden zur kurzzeitigen Behandlung eingesetzt. Eine Langzeitgabe ist zu vermeiden, da sie eine erhöhte Suchtgefahr aufweisen. Dazu Hofmann, Lahousen und Bonelli: „Die Erfahrung zeigt, dass es gerade bei Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung zu Missbrauchsverhalten kommt, d.h. nicht nur das Alkoholproblem ist ein gängiges Problem, das sich aus falschen Bewältigungsstrategien ergibt, sondern auch der Missbrauch von Tranquilizern. Des Weiteren zeigt sich hier, dass in der Langzeitbehandlung mit Benzodizepinen, bzw. wenn sich diese Therapie im unkritischen Verhalten von Arzt und Patient verselbständigt, die positiven Effekte rasch verloren gehen, das Suchtproblem eine Eigendynamik entwicktelt und sich somit zu einem eigenständigen bedeutenden Problem mausert. Darüber hinaus scheint es so zu sein, dass die Betroffenen durch die Einnahme der Benzodiazepine auf Langzeit deutlich weniger Chancen haben, einen gesundheitsfördernden Verarbeitungsprozess einzugehen." Die Datenlage sei kontroversiell einzuschätzen. Unter anderem existierten Studien, die zeigten, dass es bei Verabreichung von Benzodiazpinen (unter anderem Alprazolam) zu keiner signifikanten Besserung komme. Unter anderem wäre hier die Studie von Braun u. a. aus dem Jahr 1990 zu nennen, bei der allerdings eine kleine Fallzahl an Patienten untersucht wurde. Aus diesem Grund sollte sich die Gabe von Benzodiazepinen – wenn überhaupt – dann auf die Akutphase der Behandlung beschränken und es sollten langwirksame Substanzen genutzt werden. Der häufige Einsatz von Benzodiazepinen beruhe unter anderem auch auf der Tatsache, dass viele Ärzte über die Möglichkeiten die posttraumatische Belastungsstörung mit modernen Antidepressiva zu behandeln unzureichend informiert wären.


    Hintergrund und Geschichte


    Zum ersten Mal wurden die psychischen Folgen eines Traumas 1900 v. Chr. von einem ägyptischen Arzt beschrieben (Veith 1965). 1895 wurden die möglichen Langzeitfolgen von Traumata von Josef Breuer und Sigmund Freud in ihren "Studien über Hysterie" als eine Unterklasse der hysterischen Erkrankung beschrieben, vgl. Traumatische Hysterie. Ende des 19. Jahrhunderts prägte der deutsche Psychiater Emil Kraepelin den Begriff Schreckneurose, um die Symptome zu beschreiben, die sich bei Opfern von schweren Unfällen und Verletzungen, besonders von Feuersbrünsten, Entgleisungen oder Zusammenstößen auf der Eisenbahn zeigten. Auch der Freud-Schüler Abram Kardiner beschrieb schon früh die Symptome der PTBS (Lamprecht & Sack 2002). PTBS-Symptome wurden im letzten Jahrhundert mit verschiedenen anderen Bezeichnungen belegt, zum Beispiel sprach man in Bezug auf die Kriegsgeschädigten des Ersten Weltkrieges von "shell shock", „Granatfieber" oder einer Kreigsneurose.
    Die britische Armee allein zählte bis Kriegsende 80.000 Soldaten, die ihren „Breaking Point" erreicht hatten, die ausgebrannt und nicht mehr einsatzfähig waren. Doch die relativ schnell etablierte Erkenntnis der Ärzte, dass man es mit einem eigenständigen Krankheitsbild zu tun hatte, setzte sich weder in der Militärführung noch bei der Zivilbevölkerung durch. Letztere begrüßte psychisch traumatisierte Heimkehrer oft mit tiefster Verachtung. Man ließ die Soldaten spüren, dass man sie für Feiglinge hielt. Einige Hundert dieser Patienten kamen gar nicht zurück nach Großbritannien: Die Armeeführung hatte sie wegen Feigheit erschießen lassen. In Deutschland soll sich die Zahl der Hinrichtungen auf etwa zwei Dutzend belaufen haben.
    Mit dem Begriff Überlebenden-Syndrom belegte der Psychiater William G. Niederland die psychischen Folgen der Verfolgung und der KZ-Inhaftierung im nationalsozialistischen Regime. In mehr als hundert Gutachterprozessen musste er sich auch mit den Gutachten der konservativen deutschen Psychiater auseinandersetzen, die in fast allen Fällen keinen Krankheitswert der KZ-Überlebenden feststellen konnten, eine Renten-Neurose attestierten oder aber die Erkrankung auf die „schwache Konstitution" der Überlebenden schoben. Auch K. R. Eisler kritisierte die Unfähigkeit der deutschen Nachkriegspsychiatrie. In seinem Artikel Die Ermordung von wievielen seiner Kinder muß ein Mensch symptomfrei ertragen können, um eine normale Konstitution zu haben? von 1963 setzt er sich mit der Fehde auseinander, die zwischen den US-amerikanischen und den deutschen Gutachtern bezogen auf die Anerkennung einer Posttraumatischen Belastungsstörung stattfand. Milton Kestenberg untersuchte verschiedene diskriminierende Aspekte der deutschen Entschädigungspraxis und betonte, dass erst ab 1965 von deutschen Gerichten die Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen psychiatrischen Zuständen und der Verfolgung anerkannt wurde.
    Der Begriff PTBS wurde vor allem von der US-amerikanischen Psychologin Judith Lewis Herman eingeführt als Konsequenz aus ihrer Arbeit mit Vietnamkriegs-Veteranen wie auch mit von häuslicher Gewalt betroffenen Frauen.


    Darstellung in den Medien


    Die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung fand 1980 erstmals Eingang in das Diagnose-Manual DSM III (aktuell DSM-IV), doch existieren schon in älteren literarischen Werken Hinweise auf eine PTBS. Jonathan Shay erkennt etwa bei der Darstellung des Sir Henry Percy („Hotspur") in William Shakespeares Henry IV Symptome der PTBS. Hotspur hat Schlafstörungen und Albträume, verliert das Interesse an Beschäftigungen, die ihm früher Freude bereitet haben, und wird schreckhaft und launisch. Bei der Darstellung des Achilleus erkennt Shay deutliche Kennzeichen der PTBS. Dichterinnen und Dichter haben immer wieder traumatisierende Lebensumstände beschrieben sowie die Möglichkeiten der Betroffenen, in ihnen zu überleben, ausgeleuchtet. Oft hat die Darstellung die Leser aufgerüttelt oder hatte gar sozial verändernde Auswirkungen. Ein Beispiel dafür ist der Roman Oliver Twist von Charles Dickens. In diesem wird die psychische Situation eines Jungen, der seine Eltern verloren hat, beschrieben. Dickens zeigt, wie soziale Einrichtungen, die eigentlich die Notlage des Jungen mildern sollen, stattdessen noch zur weiteren Traumatisierung beitragen. Bücher, die sich explizit mit der PTBS befassen, sind das autobiographische A Rumor of War von Philip Caputo, In the Lake of the Woods von Tom O'Brian und das mit dem National Book Award ausgezeichnete Paco's Story von Larry Heinemann.
    Die Posttraumatische Belastungsstörung wurde unter anderem in Filmen wie Waltz with Bashir von Ari Folman, Rambo von Ted Kotcheff, Birdy von Alan Parker, Coming Home - Sie kehren heim von Hal Ashby, Die durch die Hölle gehen von Michael Cimino und Geboren am 4.Juli und Zwischen Himmel und Hölle von Oliver Stone thematisiert.
    Nachdem 2008 zwei Filme erschienen, die das Syndrom im Zusammenhang mit dem Kriegseinsatz in Afghanistan thematisieren (Nacht vor Augen und Willkommen zu Hause), fordern Politiker des Deutschen Bundestages, dass die Betreuung von betroffenen Soldaten gestärkt und weiterentwickelt werden soll. Der damalige deutsche Bundesverteidigungsminister Franz Josef Jung (CDU) bedankte sich in der Debatte bei der ARD für die Ausstrahlung des Films Willkommen Zuhause.


    Zitat

    Dieser Artikel basiert auf dem Artikel Posttraumatische Belastungsstörung aus der freien Enzyklopädie Wikipedia und steht unter der Doppellizenz GNU Free Documentation License und Creative Commons CC-BY-SA 3.0 Unported (Kurzfassung). In der Wikipedia ist eine Liste der Autoren verfügbar.