Heroin

  • Heroin (griech. Kunstwort ἡρωίνη – vergleiche Heros – „der Held“) chemisch Diacetylmorphin oder Diamorphin (DAM), ist ein halbsynthetisches, stark analgetisches Opioid mit einem sehr hohen Abhängigkeitspotential.

    Heroin (griech. Kunstwort ἡρωίνη – vergleiche Heros – „der Held“) chemisch Diacetylmorphin oder Diamorphin (DAM), ist ein halbsynthetisches, stark analgetisches Opioid mit einem sehr hohen Abhängigkeitspotential.


    Geschichte


    Die Geschichte des Konsums von betäubenden oder euphorisierenden, natürlichen Opiaten reicht bis ungefähr 3000 v. Chr. in das alte Ägypten zurück und führt bis in die Neuzeit zu den Opiumhöhlen von China. Auf die schmerzstillende, beruhigende, manchmal aber auch anregende Wirkung von natürlichen Opioiden wurden Pharmazeuten und Chemiker bereits Anfang/Mitte des 19. Jahrhunderts aufmerksam und versuchten, ein synthetisches Äquivalent zu dem Naturstoffextrakt Opium zu finden und ein Heilmittel zu entwickeln, das schnell herzustellen war und entsprechend auch vermarktet werden konnte.
    Der englische Chemiker Charles Robert Alder Wright entwickelte 1873 ein Verfahren zur Synthetisierung von Diacetylmorphin, einem Syntheseprodukt aus Morphin und Essigsäureanhydrid. Am 26. Juni 1896 griff die Aktiengesellschaft Farbenfabriken (heute Bayer) das Verfahren auf und ließ es unter der Bezeichnung Heroin und der Patentnummer 31650 F 2456 schützen. Wenig später gelang am 21. August 1897 nach dem gleichen Verfahren dem bei Bayer beschäftigten Chemiker Felix Hoffmann ebenso die Synthetisierung Diacetylmorphins. Daraufhin startete ab 1898 der Bayer-Konzern die Produktion von Diacetylmorphin.
    Heroin wurde in einer massiven Werbekampagne in zwölf Sprachen als ein oral einzunehmendes Schmerz- und Hustenmittel vermarktet. Es fand auch Anwendung bei etwa 40 weiteren Indikationen, wie Bluthochdruck, Lungenerkrankungen, Herzerkrankungen, zur Geburts- und Narkoseeinleitung, als „nicht süchtigmachendes Medikament“ gegen die Entzugssymptome des Morphins und Opiums. Als Nebenwirkungen wurden lediglich Verstopfung und leichte sexuelle Lustlosigkeit beschrieben, weshalb das Opioid von der Ärzteschaft sowie von den Patienten zunächst überaus positiv aufgenommen wurde. 1904 wurde erkannt, dass Heroin, genau wie Morphin, zur schnellen Gewöhnung und Abhängigkeit führt. Zwar warnten einige Ärzte, dass es das gleiche Abhängigkeitspotenzial wie Morphin besitze, diese blieben jedoch in der Minderheit. Das lag einerseits an der aggressiven Vermarktung, andererseits daran, dass die orale Darreichungsform zu einer sehr viel langsameren und geringer dosierten Aufnahme des Stoffes führte, wodurch starke Rauschzustände und Abhängigkeit in der Regel ausblieben. Außerdem gab es damals noch keine Stigmatisierung Opioidabhängiger.
    Zur stigmatisierten Droge entwickelte sich Heroin ab etwa 1910 vor allem in den Vereinigten Staaten, wo die Morphin- und Opiumsucht oftmals vorkam. Als bekannt wurde, dass gerauchtes oder intravenös gespritztes Heroin eine stärkere Wirkung hatte, stiegen viele Abhängige auf die leicht erhältliche Substanz, die außerdem nebenwirkungsärmer als Morphin war (hinsichtlich Histaminreaktion), um. Die Zahl der Abhängigen stieg an. Der Hauptgrund für die Illegalisierung von Heroin ist jedoch bei der damaligen Stigmatisierung chinesischer Einwanderer zu finden, die häufig Opium rauchten und später auch Heroin konsumierten. Dadurch wurden diese Substanzen vermutlich mit den ohnehin unliebsamen Chinesen assoziiert, weswegen zuerst einzelne Bundesstaaten der USA verschiedene Gesetze zwecks Verbot einführten. Später, auf der ersten Opiumkonferenz 1912, wurde zum ersten Mal ein staatenübergreifendes Verbot diskutiert, welches ausschließlich politisch und nicht medizinisch motiviert war (Diamorphin gilt bis heute als eines der wirksamsten Opioide). 1931 gab Bayer dem politischen Druck nach, stellte die Produktion ein und entfernte Heroin damit aus seiner Produktpalette. Stattdessen konzentrierte sich die Firma auf ihre zweite, bahnbrechende Entdeckung: das Aspirin. In Deutschland wurde Heroin noch bis 1958 verkauft. Das Verbot erfolgte am 6. April 1971.


    Herstellung


    Heroin wird halbsynthetisch hergestellt, Ausgangssubstanz ist dabei das Morphin. Gewonnen wird Morphin als Extraktion aus Rohopium, dem getrockneten Milchsaft des Schlafmohns (Papaver somniferum). Zur Herstellung von Heroin wird Morphin an den beiden Hydroxyl-Gruppen mittels Essigsäureanhydrid (=Acetanhydrid) oder Essigsäurechlorid acetyliert. Als Nebenprodukt kann monoacetyliertes Morphin entstehen (z. B. 6-MAM). Reines Heroin ist sowohl als Base als auch als Hydrochlorid-Salz ein farbloser kristalliner Feststoff.


    Pharmakologie


    Metabolisierung


    Die Hauptmetabolisierungsroute des Heroins ist:
    Heroin → 6-MAM → Morphin
    Heroin wird im Körper rasch, mit einer Plasmahalbwertszeit von drei Minuten, zu 6-Monoacetylmorphin (6-MAM) deacytyliert. Es gibt daneben noch den inaktiven Metaboliten 3-MAM. Beide werden weiter zu Morphin hydrolysiert (Halbwertszeit ca. 20 Minuten). Etwa 1–10 % des Morphins werden in den ebenfalls aktiven Metaboliten Morphin-6-Glucuronid umgewandelt, welcher eine deutlich höhere HWZ als Morphin selbst aufweist und deswegen bei Patienten mit einer gestörten Nierenfunktion bei langandauernder Verabreichung kumulieren kann. Weitere 55–75 % des Morphins werden zu inaktivem Morphin-3-Glucuronid metabolisiert. Es wird auch zu etwa 5 % zu Normorphin verstoffwechselt.


    Pharmakokinetik


    Die Bioverfügbarkeit ist abhängig von der Konsumform. Heroin ist deutlich stärker lipophil (fettlöslich) als Morphin und gelangt daher rasch ins Gehirn, was zu einer starken Anflutung an den Wirkrezeptoren führt; daher löst eine intravenöse Heroin-Injektion einen initialen „Kick“ (auch Flash genannt) aus. Dieser Effekt ist bei allen anderen Konsumformen als der intravenösen Injektion aufgrund der langsameren Anflutung nach dem heutigen Stand der Wissenschaft zumindest stark abgeschwächt, wenn überhaupt vorhanden. Gründe dafür sind die langsamere Resorption, die vorzeitige Hydrolyse und der First-Pass-Effekt.


    Pharmakodynamik


    Bis vor kurzem nahm die Wissenschaft an, dass Heroin selbst nur als Prodrug wirkt: nach dieser Theorie bindet es sich nicht selbst an die Opioidrezeptoren, es sind vielmehr die aktiven Metaboliten, welche für die Wirkung verantwortlich sind. Neuere Studien kommen allerdings zu dem Ergebnis, dass Heroin unter bestimmten Bedingungen durchaus selbst an Opioid-Rezeptoren andockt.
    Erwähnenswert ist die hohe intrinsische Aktivität von 6-MAM am µ-Opioidrezeptor, sie ist höher als die von Morphin und ist daher mitentscheidend für die starke Ausprägung des Rauschgefühls nach intravenöser Heroininjektion.
    Die Dosen, die ein körperlich von Heroin Abhängiger zu sich nimmt, überschreiten nicht selten das 10- bis 30-fache der ursprünglich therapeutischen Dosis der Substanz. Wenn man den durchschnittlichen Reinheitsgrad von Schwarzmarktheroin mit berücksichtigt, der in Europa – von den Niederlanden abgesehen – für den Endkunden in der Regel zwischen 5 und 15 %, selten über 20 % (Stand 2006), beträgt, kommt ein durchschnittlicher langjähriger intravenöser Heroinkonsument mit einer Menge aus, die 100–200 mg der Reinsubstanz entspricht. Die Rechtsprechung in der Bundesrepublik Deutschland legte bei der Festlegung der nicht geringen Menge Heroin im Sinne von § 29a Betäubungsmittelgesetz zugrunde, dass eine Dosis von 50 mg bei einer nicht drogenabhängigen Person letal wirkt, obwohl diese Zahl höchstwahrscheinlich nicht der Wahrheit entspricht und einige Studien von weitaus höheren humanen LD50 ausgehen. Diese Zahl scheint eher für Mischkonsum zuzutreffen, der sehr häufig anzutreffen ist und in vielen Toxizitätsberichten von Krankenhäusern nach fatalen Überdosen nicht erkannt wird, speziell, wenn die Substanzen mit einem Standard-Drogenscreening nicht erfassbar sind oder es sich um den weitaus verbreitetetsten fatalen Mischkonsum, nämlich jenen mit Ethanol, handelt.
    Die stärkere Wirkung des Heroins im Gegensatz zum Morphin mag sich dadurch erklären, dass das Heroin (und das primäre Stoffwechselprodukt Monoacetylmorphin) aufgrund der besseren Fettlöslichkeit die Blut-Hirn-Schranke leichter durchdringen kann als das Morphin. Die Wirkung von Heroin hält bei Konsumenten ohne Toleranz 6 Stunden bis oftmals über 24 Stunden an, wobei Nachwirkungen nach dem ersten Konsum manchmal mehrere Tage andauern können. Hingegen dauert die Wirkung von Heroin bei einem körperlich Abhängigen, wenn er eine für sich durchschnittlich hohe Dosis konsumiert, nicht länger als 6–8 Stunden, wonach die Entzugserscheinungen langsam wieder einsetzen. Opioide wie das Heroinsubstitut Methadon besitzen eine Halbwertszeit von bis zu 24 Stunden. Die Dosistoleranz von Opioiden steigt bei täglichem Konsum rapide an, deswegen steigern viele Abhängige die Dosis im Rahmen der Verfügbarkeit der Substanz ständig nach, da bei täglichem Konsum diejenige Menge, die am Vortag noch zum erwünschten Effekt geführt hat, auf das 1,5- bis 2-fache gesteigert werden muss, um einen vergleichbaren Effekt zu erzielen. Da jedoch die meisten Abhängigen durch die astronomischen Schwarzmarktpreise schnell ihre finanziellen Möglichkeiten ausgereizt haben, befinden sich die meisten von ihnen zumeist auf der Jagd nach Geld, um eine halbwegs gleichbleibende Dosierung zu erreichen („steady state“) und Entzugserscheinungen zu verhindern. Heroin kann nach oraler oder rektaler Verabreichung als 6-MAM im Blut nachgewiesen werden, Heroin selbst lässt sich im Blut nur wenige Stunden nachweisen. Metabolische Rückstände 1–4 Tage im Urin und mehrere Monate in den Haaren (hierzu siehe auch der folgende Abschnitt Nachweis)


    Nachweis


    In forensischen Erfassungstests, sogenannten Screening tests (engl. Screening ≈ dt. Überprüfung), können die metabolischen Rückstände chemischer Substanzen verschiedenster Analgetika (beispielsweise Paracetamol), Barbiturate und Opiate wie Heroin toxikologisch im menschlichen Körper nachgewiesen werden. Hierfür wird in der klinischen Chemie bei Verdacht auf Intoxikation mit Medikamenten und Drogen das Screening aus Blutserum, Speichel, Sperma, Heparinplasma oder Urin verwendet.
    Chemisch standardisiert können halbsynthetische Opiate wie Heroin jedoch nur über Urinausscheidungen nachgewiesen werden, da das Diacetyl-Morphin Heroin vom Organismus relativ schnell zu Morphin metabolisiert wird. Verfälscht werden kann der Urintest überdies durch opiatähnliche Substanzen gleicher Struktur oder Wirkung wie beispielsweise das Codein, welches in handelsüblichen Schmerzmitteln oder in Antitussiva (Hustensäften) vorkommt. Insofern muss ein positives toxikologisches Ergebnis nicht unbedingt auf einen Heroinmissbrauch schließen lassen. Der Urintest erfasst indes nur reine Opiate und Amphetamine; vollsynthetische Opiat-Substitute wie beispielsweise Methadon werden hierbei jedoch nicht erfasst.


    Toxikologie


    Einige Quellen geben für die in 50 % der Fälle tödliche Dosis (LD50) Dosen von 1 bis 5 mg pro Kilogramm Körpergewicht für Erstkonsumenten an (75 bis 375 mg bei einer Person von 75 kg Körpergewicht).


    Antidote und Opioidantagonisten


    Bei einer opiat- oder heroinbedingten Intoxikation werden Opioidantagonisten eingesetzt. In Deutschland wird häufig Naloxon-Hydrochlorid verwendet, welches die Aufnahme des Opioids an den Opioidrezeptoren blockiert. Problematisch ist hier die weitaus kürzere Halbwertszeit gegenüber dem Opioid. Dieser Antagonist wirkt zu kurzzeitig (etwa eine Stunde) und hebt außerdem die analgetische (schmerzstillende) Wirkung des Heroins auf, was sofort zu heftigsten Entzugssyndromen (Schweißausbrüche, Schmerzen und Krämpfen bis hin zum Kreislaufkollaps) führen kann, wenn der Patient eine auch nur kleine Toleranz gegenüber Opioiden hat. Opioidantagonisten dürfen aufgrund ihrer Nebenwirkungen nur unter ärztlicher Kontrolle verabreicht werden. Vorsicht gilt in besonderem Maße für Substituierte mit dem halbsynthetischen Opioid Buprenorphin (z. B. Subutex), welches eine höhere Rezeptoraffinität als Naloxon besitzt – alle derzeit am Markt verwendeten Opioidrezeptor-Vollagonisten haben eine signifikant niedrigere Affinität als Naloxon und werden daher vom Naloxon schnell verdrängt – hingegen lässt sich aus diesem Grund Buprenorphin nur mit äußerst hohen Dosen Naloxon antagonsieren. Es besitzt außerdem eine interindividuell stark variable Halbwertszeit bis zu 48 Stunden, weshalb zusätzlich Naltrexon gegeben werden muss.


    Wirkung


    Heroin hat ähnlich wie Morphin eine euphorisierende und analgetische Wirkung; normaler Schlaf wird durch seine Verabreichung aber eher gestört. Es wirkt je nach Applikationsform mit einer Halbwertszeit von vier bis sechs Stunden und ist für die Organe des menschlichen Körpers nicht toxisch. Weitere Wirkungen auf den ungewöhnten Körper sind die emetische (gr. Emesis = Brechreiz) und atemdepressive Wirkung. Die Nebenwirkung der Obstipation unterliegt keiner Toleranzbildung – der Wirkstoff wurde um die Jahrhundertwende als Mittel gegen Durchfall eingesetzt. Bei einer Überdosierung ist hauptsächlich eine Atemdepression gefährlich, die, insbesondere wenn zusätzlich andere sedierende psychotrope Substanzen wie Alkohol, Benzodiazepine oder Barbiturate im Sinne einer Polytoxikomanie hinzukommen, zum Atemstillstand mit Todesfolge führen kann (der sogenannte „goldene Schuss“). Um die Wirkung im Falle einer Überdosierung aufzuheben, werden Opioidantagonisten (zum Beispiel Naloxon) eingesetzt.


    Preisentwicklungen


    Der Schwarzmarktpreis ist stark vom Reinheitsgehalt und dem Verkaufsort abhängig. Die Reinheit des „braunen Heroins“ liegt in den meisten europäischen Ländern zwischen 15 % und 25 %. In Ländern wie Österreich, Griechenland und Frankreich liegt der Wert unter 10 % und in Großbritannien bei sogar 41 %. Die Reinheit des „weißen Heroins“ liegt höher bei 45 % bis 71 %. Der durchschnittliche Preis des „braunen Heroins“ in den meisten europäischen Ländern liegt zwischen 30 und 45 Euro pro Gramm. In Schweden bei 110 Euro pro Gramm. In der Türkei dagegen nur 7 - 10 Euro pro Gramm bei einer durchschnittlichen Reinheit zwischen 30 - 50 %. Der Preis des „weißen Heroins“ ist wesentlich differenzierter und wird in wenigen europäischen Ländern zwischen 27 und 110 Euro pro Gramm gemeldet. Die Preise haben eine sinkende Tendenz.


    Konsumformen


    Es gibt verschiedene Konsumformen, die alle mit Risiken verbunden sind. Die Sucht kann bei jeder Konsumform eintreten.


    Intravenöser Konsum


    Der intravenöse Konsum (umgangssprachlich „drücken“, „ballern“ oder „fixen“) ist wohl die bekannteste Konsumform. Da die zumeist in Europa erhältliche Heroinbase nicht in Wasser löslich ist, braucht man einen Hilfsstoff, um sie in Lösung zu bringen. Das Heroin wird (in der Regel auf einem Löffel) mit einer Säure (pulverige Ascorbinsäure (Vitamin C) oder Zitronensaft) und Wasser erhitzt und danach durch einen Filter aufgezogen. Die Säure bewirkt beim Aufkochen die für die intravenöse Injektion notwendige Bildung eines wasserlöslichen Heroinsalzes.
    Bei intravenösem Konsum von Heroin steigt die körperliche Toleranz gegenüber dem Opioid am schnellsten. Die Infektionsgefahr ist bei subkutanem Gebrauch, also dem Spritzen unter die Haut, geringer. Durch häufige intravenöse Injektionen unter nicht sterilen Bedingungen, wie sie unter Schwarzmarktbedingungen vorherrschen, bilden sich oft Hämatome und Vernarbungen, die eine Thrombose (Venenverschluss) verursachen können. Allerdings kann auch der injizierende Konsum von reinem Heroin, wenn der Konsument unsauber arbeitet, wie jede andere Injektion auch, zu Abszessen führen. Zittern als Entzugserscheinung führt zu einer erhöhten Verletzungsgefahr bei der Selbstinjektion. Es besteht die Gefahr, die Vene zu verfehlen und sich eine „Kammer“ unter die Haut zu spritzen („sich ein Ei schießen“).
    Die Benutzung derselben Kanüle durch mehrere Personen oder das Aufteilen einer aufgekochten Zubereitung birgt das Risiko einer Infektion mit HIV/AIDS und sonstigen durch das Blut übertragbaren Krankheiten (z. B. Hepatitis B und besonders Hepatitis C). Durch die Strecksubstanzen in Schwarzmarktheroin (Strychnin und viele andere) kann es zu lebensbedrohlichen Vergiftungen kommen.
    Auf einen intravenösen Heroinkonsum deuten Einstichstellen (nicht nur am Arm) und Vernarbungen hin.


    Intranasaler Konsum


    Beim „Sniefen“ durch die Nase wird das Heroin zu feinem Pulver zermahlen. Ähnlich wie beim Kokain wird es anschließend mit einem Schnupfröhrchen durch die Nase eingesogen und eingeatmet, wodurch es direkt auf die Nasenschleimhaut gelangt. Dort geht es umgehend in die Blutbahn über und entfaltet seine Wirkung.
    Wie auch beim Konsum von Kokain über die Nasenschleimhäute gibt es neben den vorhandenen Gefahren durch Überdosierung und Streckmittel weitere Gefahren. Wird Heroin über einen längeren Zeitraum direkt auf die Nasenschleimhaut aufgebracht, trocknen die Schleimhäute aus und können reißen. Die Folge ist eine Neigung zu Nasenbluten. Da die Nasenschleimhaut zu den Teilen des menschlichen Körpers gehört, die nach einer toxischen Schädigung nicht regenerierbar sind, können die Nasenscheidewände bei extremem Konsum über die Nase Löcher bekommen. Bei dem gemeinsamen Gebrauch von Ziehwerkzeugen kann es zu Krankheitsübertragungen kommen.


    Inhalation


    Das Rauchen des Heroins (Slangbegriffe: „Blowen“, „Chasing the Dragon“, „den Drachen jagen“, “einen Aufleger rauchen“, “eine Folie rauchen“, „ein Blech rauchen“ oder „chineesen“) ist eine Konsumform, bei der das Heroin auf einem Stück Alufolie verdampft wird. Dieser Dampf wird mithilfe eines Aluröhrchens inhaliert. Da sublimiertes Heroin bei Raumtemperatur sehr schnell wieder kondensiert, setzt sich in dem Inhalationsröhrchen schnell eine Schicht Heroin ab, die von den Konsumenten, wenn sie eine bestimmte Menge erreicht hat, dann gesammelt und konsumiert wird. Zwar ist das Inhalieren von Heroin bei oberflächlichem Inhalieren aufgrund des großen Anteils nicht in die Lunge gelangenden Heroins vergleichsweise ineffektiv, doch umgeht die Zuführung über die Lunge den „First-pass-Effekt“, wodurch beim Inhalieren im Verhältnis zur Menge der Droge, die die Blutbahn erreicht, nach der Injektion der größte Anteil an Diamorphin die entsprechenden Rezeptoren erreicht. Der Vorteil des Inhalierens von Heroin ist die relativ gut kontrollierbare Dosierung. Aufgrund des sofortigen Wirkungseintritts wird eine drohende Überdosis bemerkt, bevor eine zu große Menge der Droge konsumiert wurde, was beim Injizieren oder „Sniefen“ nicht möglich ist. Bei den letzteren Konsumformen wird jeweils eine bestimmte Menge der Droge zugeführt und befindet sich dann im Körper. Die Wirkung erreicht ihren Höhepunkt also erst, nachdem der Konsument sich die volle Menge zugeführt hat, so dass er keine Chance hat, diese zu korrigieren.
    Seit 1982 werden unspezifische Veränderungen der weißen Hirnsubstanz mit der Inhalation von Heroin in Verbindung gebracht und als spongiforme Leukenzephalopathie bezeichnet. Auch wenn vermutet worden ist, dass beim Erhitzen des Heroins ein Streckstoff oder eine andere Substanz im Heroin in eine für das Gehirn schädliche Form umgewandelt werden könnte, bleiben Ätiologie und Pathogenese bislang ungeklärt.


    Mischkonsum


    Der Konsum mehrerer Drogen gleichzeitig kann zu Wechselwirkungen führen, welche die Wirkung von Heroin verstärken. Es gibt sehr wenige Überdosierungen von Heroinabhängigen, die letal ausgehen, wenn nur Heroin allein genommen wurde. Wenn allerdings Mischkonsum mit anderen sedierenden Substanzen wie Alkohol oder Benzodiazepinen wie zum Beispiel Flunitrazepam oder Diazepam betrieben wird, steigt die Gefahr einer lebensgefährlichen Überdosis rapide an.
    Eine Mischung aus Heroin und Kokain wird umgangssprachlich „Cocktail“ oder „Speedball“ genannt. Hierbei ist die Wirkung der beiden Drogen entgegengesetzt, was vor allem für das Kreislaufsystem eine gefährliche Belastung darstellt. Die Gefahr einer Überdosierung ist dabei besonders hoch.
    Werden mit Heroin auch Benzodiazepine eingenommen, besteht die Gefahr eines Atemstillstandes. Beide Stoffe wirken atemdepressiv, rufen also eine verminderte Aktivität der Atemmuskulatur hervor. Heroin kann über eine zerebrale Vaskulitis – vorwiegend in Zusammenhang mit Alkoholaufnahme – auch zu Blutungen im Gehirn führen.


    Gefahren


    Abhängigkeit


    Heroin zählt aufgrund der für einen Anteil der Konsumenten überwältigenden psychischen Wirkung zu den Substanzen mit dem höchsten Abhängigkeitspotential überhaupt. Körperliche Entzugserscheinungen können je nach individueller Konstellation bereits nach 2 Wochen täglichen Konsums auftreten.
    Die Konsumform und -dosis korreliert in der Regel mit dem Grad der körperlichen und psychischen Abhängigkeit. Mit häufigerem Rauchen oder nasalen Konsum und damit steigender Toleranz wird diese Einnahmeform unökonomisch, da bei beiden genannten Konsumformen im Schnitt etwa zwei Drittel des Wirkstoffes bei der Einnahme verloren gehen, ohne dass sie an ihren Wirkort, die Opioidrezeptoren, gelangt sind und Heroin am Schwarzmarkt gekauft extrem teuer ist. So sind Abhängige oft gezwungen, auf intravenöse Injektion überzugehen, was durch die höhere Wirkstoffaufnahme auch die Toleranz noch weiter steigen lässt.
    Oft versetzen Konsumenten ihren gesamten Besitz, um die Sucht zu finanzieren, was mit sozialem Abstieg verbunden ist. Die Süchtigen sind meistens nicht in der Lage ihrer Arbeit nachzugehen, werden obdachlos, auch weil sie es nicht mehr schaffen, ihren Verpflichtungen (Ämtergänge, etc.) nachzukommen oder weil das gesamte Bargeld in Drogen investiert wird.
    Es gibt allerdings eine nicht bekannte Zahl von Heroinabhängigen (über die z.B. in der niedrigschwelligen Drogenhilfe immer wieder berichtet wird), die ihrer Arbeit geregelt nachgehen, in Grenzen sozial integriert sind und ihrem Umfeld ihre Abhängigkeit verheimlichen können, sodass ein sozialer Abstieg nicht zwingend folgt. Dieses Phänomen ist auch von anderen Abhängigkeiten wie etwa der Alkoholabhängigkeit bekannt. Hinter der dabei oft notwendigen Unterstützung von Außen kann sich co-abhängiges Verhalten der Helfer verbergen. Die Abhängigkeit von Heroin stellt also keine prinzipielle Ausnahme unter den Abhängigkeiten dar.


    Gesundheitliche Risiken


    Nur bei oberflächlicher Sichtweise sind die gesundheitlichen Schädigungen durch den (kontrollierten) Konsum von reinem Heroin offensichtlich. Bei näherer Betrachtung reduzieren sich diese auf ein überschaubares Maß, sofern keine zusätzlichen Gefährdungsmomente bestehen. Für Opioide gilt generell, dass sie bei (bestimmungsgemäßem) (Langzeit-)Gebrauch zu keinen Organschädigungen führen. So führen sie nachgewiesenermaßen weder zu Nieren-, Leber- oder Knochenmarkschädigungen.
    Auch wird - ebenso wie bei Alkohol und Nikotin - nicht jeder mit Heroin experimentierende (psychisch stabile und sozial abgesicherte) Konsument zwangsläufig abhängig.
    Nichtsdestotrotz führen die sich in der Regel rasch entwickelnde und ausgeprägte körperliche und psychische Abhängigkeit mit ihren Folgen, das Leben in der Drogenszene (mit Vernachlässigung, sozialer Marginalisierung, Disstress, Delinquenz, Obdachlosigkeit), die indirekten Gesundheitsschäden (u.a. Infektionen, Thrombophlebitiden, Embolien bei intravenösem Konsum ohne entsprechende Maßnahmen zur Sterilität) sowie die häufig nachweisbaren Komorbiditäten zu einer gegenüber der Normalbevölkerung 20-50fach erhöhten Sterblichkeit. Die Rate an Suiziden ist gegenüber der gleichaltrigen Normalbevölkerung um das 14fache erhöht. Zunehmend wird erkannt, dass Schadensminimierung (harm reduction) sich nicht auf die körperlichen und psychischen Probleme des einzelnen Konsumenten beschränken kann, sondern auch soziale (und damit politische) Lösungen für ein soziales Problem erfordert.
    "Längerdauernde Heroinabhängigkeit führt in einem Teil der Fälle zu schwerwiegenden sozialen Folgen aufgrund der Kriminalisierung durch Beschaffung, Besitz und Handel des illegalen Rauschmittels." Die sozialen Folgen können allerdings als sozialer Abstieg zusammengefasst werden und dieser führt zu einer vermehrten Gesundheitsbeeinträchtigung. Die durch Heroinkonsumenten begangenen Straftaten (hauptsächlich Beschaffungskriminalität) können nicht auf die Substanz an und für sich zurückgeführt, sondern müssen mit der Kriminalisierung der Beschaffung erklärt werden, was sich mit einer kontrollierten Legalisierung effektiv bekämpfen liesse (siehe erfolgreiche Pilotversuche in Deutschland, Schweiz, Niederlanden, England usw.). Akute körperliche Symptome einer Intoxikation sind hauptsächlich eine dosisabhängige Atemdepression, die durch gleichzeitig eingenommene Sedativa (meist den Beikonsum von Benzodiazepinen) erheblich verstärkt wird.
    Eine nachgewiesene Folge des Langzeitkonsums ist die Obstipation, welche allerdings auch kurzfristig auftritt, da die µ2-Rezeptoren im GI-Trakt weniger oder gar nicht einer Toleranzentwicklung unterworfen sind, weswegen dieses Symptom bei Dauerkonsum auch langfristig bestehen bleiben kann. Unregelmäßigkeiten des Menstruationszyklus (Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe), Unfruchtbarkeit und Abnahme der Libido auf Heroin (oder Opioide) allein zurückzuführen, ist schon bedeutend schwieriger, wenngleich Auswirkungen der Opioide auf das Hormonsystem vielfach nachgewiesen wurden. So kommt es zu einer Abnahme der Blutspiegel des Luteinisierenden Hormons (LH) und Follikel-stimulierenden Hormons (FSH), im Verlauf einer Substitutionsbehandlung bei vielen Frauen aber auch wieder zu einer Normalisierung, womit die Gefahr unerwünschter Schwangerschaften steigt. Es wird angenommen, dass zumindest ein großer Teil dieser hormonellen Veränderungen, die zur Oligo- oder Amenorrhoe führen, auf die Lebensbedingungen von Opioidabhängigen unter Prohibitionsbedingungen (unausgewogene/Mangelernährung, reduzierter Allgemeinzustand aufgrund diverser Infektionen, welche durch unsauberen IV-Konsum entstehen, soziale Ausgrenzung usw.) zurückzuführen ist.
    Neugeborene heroinabhängiger Mütter weisen in der Regel ein Neugeborenen-Entzugssyndrom auf, welches zwar nicht grundsätzlich lebensgefährlich für das Neugeborene ist, jedoch wird angenommen, dass durch den vorgeburtlichen Dauerkontakt mit exogenen Opioiden biochemische/physiologische Veränderungen im ZNS/Neurotransmitterstoffwechsel stattfinden, welche Auswirkungen das jedoch konkret hat, ist bisher noch nicht genau bekannt.
    Injektion oder Folienrauchen von Heroin kann die Krampfschwelle über eine Beeinflussung des Hippocampus senken und damit Krampfanfälle auslösen. Diese stellten im bundesdeutschen Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger bei den insgesamt 156 Teilnehmern eines Beobachtungszeitraums von vier Jahren mit insgesamt zehn Fällen das häufigste schwerwiegende unerwünschte Begleitsymptom dar. Unter Methadon-Substitution dürften epileptische Anfälle seltener auftreten.
    Nach den CASCADE-Daten war die Übersterblichkeit von HIV-infizierten Drogenkonsumenten 2004/2006 insgesamt 3,7-fach höher als bei HIV-infizierten männlichen Homosexuellen.


    Entzug


    Wenn stark Heroinabhängige nicht innerhalb von acht bis zwölf Stunden nach dem letzten Konsum eine weitere Dosis zu sich nehmen, kommt es zu Entzugssymptomen. Dieser Entzug ist im Allgemeinen nicht lebensbedrohlich, aber oft sehr gefürchtet. Szenebedingt besteht dabei ein erhöhtes Risiko, sich erneut „anfixen“ zu lassen.
    Sämtliche Entzugsmethoden werden kontrovers diskutiert. So kann beispielsweise ein "Turboentzug" mit Opioidantagonisten wie Naltrexon (Forcierter Opioidentzug in Narkose) mit schwersten gesundheitlichen Risiken verbunden sein. Nach einem körperlichen Entzug besteht die Gefahr, dass die zuvor gewohnte Dosis wegen einer Toleranzabsenkung zu einer Überdosierung führen kann.


    Modellversuch zur heroingestützten Behandlung


    Der Bund hat in Kooperation mit mehreren Bundesländern und den Städten Frankfurt am Main, Hamburg, Köln, Bonn, Hannover, München und Karlsruhe ein Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung ins Leben gerufen. Im März 2002 lief das Projekt in Bonn an, die anderen Städte folgten nach und nach. Die Klienten werden zufällig in zwei Gruppen aufgeteilt. Die eine bekommt ein Jahr lang Methadon zur Oraleinnahme und kann, als Anreiz, nach dem Jahr zur Heroingruppe wechseln. Die andere Gruppe bekommt zwei Jahre lang pharmakologisch reines Heroin (Diacethylmorphin) zur Injektion, welches sie unter medizinischer Aufsicht und unter hygienisch einwandfreien Bedingungen bis zu dreimal täglich in einer extra dafür eröffneten Heroinambulanz konsumieren. Diese beiden Gruppen sind wiederum in jeweils zwei aufgeteilt worden. Die einen werden von so genannten Case-Managern und die anderen von Drogenberatern (Psychoedukation) betreut. Insgesamt nehmen 1120 Klienten an dem Projekt teil. Die Trennung in Experimentalgruppe (Heroin) und Kontrollgruppe (Methadon) ist bei einer klinischen Arzneimittelprüfung, die für die mögliche Zulassung von Heroin als Medikament Voraussetzung ist, erforderlich. Die Wirkung der medikamentösen Therapie bei der Experimentalgruppe wird mit der Wirkung eines als Standardtherapie eingesetzten Medikaments bei der Kontrollgruppe verglichen um festzustellen, ob das neue Medikament den vorhandenen überlegen ist. Die Studie ergab, dass in der Diamorphingruppe zwar mehr Zwischenfälle auftraten, die gesundheitliche und soziale Situation der Patienten sich aber im Vergleich zu denen der Methadongruppe signifikant verbesserte.
    Das Projekt war ursprünglich auf zwei beziehungsweise drei Jahre angelegt (zwei Jahre Studie und ein Jahr Auswertung der Studie), wurde aber im August 2004 bis 2006 verlängert, da man die Patienten nicht wieder auf die Straße setzen wollte, aber erst 2006 über die Zulassung von Heroin als Medikament entschieden werden sollte. Nachdem die CDU eine Aufnahme der heroingestützten Behandlung in die Regelversorgung lange Zeit blockiert hatte wurde diese im Mai 2009 schließlich mit den Stimmen von SPD, FDP, Linkspartei und Grünen beschlossen.
    In Großbritannien ist Heroin als Schmerzmittel verschreibungsfähig und wird von einigen Ärzten mit Genehmigung des Home Office auch an Heroinsüchtige verschrieben. Diese Behandlungspraxis existiert schon seit den 1920er-Jahren, wurde in den 1970er-Jahren allerdings stark reduziert. Zurzeit werden in ganz England nur einige hundert Suchtkranke mit Diamorphin behandelt.
    In den Niederlanden liefen ebenfalls schon Versuche einer heroingestützten Behandlung, die sehr positive Ergebnisse erzielten, genauso wie in Spanien, Belgien, Kanada und Dänemark.
    In der Schweiz wurde die Heroinabgabe 2008 per Volksabstimmung dauerhaft eingeführt, nachdem sie seit 1994 mittels Sondergenehmigung durchgeführt worden war. Heute ist Heroin unter dem Handelsnamen Diaphin zu einem wichtigem Instrument der Schadensminderung geworden.
    Da durch die „Nulltoleranzstrategie“ und Kriminalisierung keine Verringerung der Zahl der Heroinsüchtigen erreicht werden konnte und kann, entstanden dort wo Heroinsüchtige aufgrund ihrer Anzahl und segregierten Existenz (oft an zentralen Plätzen von Großstädten, etwa am Zürcher Platzspitz) von einer breiteren Öffentlichkeit als Gesundheits- und Sicherheitsproblem wahrgenommen wurden, neue Wege des Umgangs mit Heroinsüchtigen. Insbesondere entstand so die akzeptierende Drogenarbeit, deren wesentliches Merkmal die Einrichtung von Drogenkonsumräumen zur staatlich kontrollierten Drogenabgabe ist.


    Heroin und Kunst


    Heroin spielt, wie auch andere Drogen, im Leben und Werk vieler Musiker und Musikerinnen eine Rolle. Viele bekannte Rockbands thematisierten den Gebrauch und die Folgen von Heroin in ihren Songs.
    John Lennon schrieb 1969 den Song Cold Turkey. Darin beschrieb er den Versuch, gemeinsam mit Yoko Ono von der Droge loszukommen. Die Rolling Stones veröffentlichten die Songs Coming Down Again und Before they make me run, welche von Keith Richards geschrieben wurden und von seiner Heroinsucht handeln. Mick Jagger schrieb die Songs Monkey Man und zusammen mit Marianne Faithfull Sister Morphine. Das Album Sticky Fingers, welches in den britischen und amerikanischen Charts Platz eins erreichte, behandelt in jedem Track Aspekte von Drogenkonsum.
    Black Sabbath schrieben mit Hand of Doom einen Song, der sich mit der oft vernichtenden Wirkung der Droge befasste.
    Die New Yorker Band The Velvet Underground, besonders Lou Reed, schrieb viele Songs über Heroin. Die Songs Waiting for the Man und das recht offensichtlich betitelte Heroin gelten mittlerweile als Klassiker des drogeninspirierten Rock.
    Im Punkrock war Heroin zum Ende der 1970er-Jahre eine häufig anzutreffende Droge. Die Ramones weigerten sich den von Dee Dee Ramone geschriebenen Song Chinese Rocks zu spielen, da er zu offensichtlich Drogenmissbrauch thematisierte. Dee Dee vollendete den Song mit Richard Hell von der Band The Heartbreakers. Der Song wurde zu einem der populärsten Stücke der Gruppe.
    Einer der bekanntesten Red Hot Chili Peppers Songs, Under the Bridge, thematisiert die Heroinerfahrungen des Sängers Anthony Kiedis in den Drogenregionen von Los Angeles.
    Der Christian Death Sänger Rozz Williams beschrieb in seinem letzten Soloalbum vor seinem Suizid, From the Whorse’s Mouth, seine Suchtprobleme.
    Kurt Cobain spritzte zur Zeit der Veröffentlichung von Nevermind bereits regelmäßig Heroin.
    Kevin Russell, Sänger der Band Böhse Onkelz, war jahrelang heroinabhängig. Die Band thematisiert dies sehr deutlich im Song H.
    Nicht nur im Rock und Punk spielte Heroin eine Rolle. Berühmte Jazzmusiker, etwa Chet Baker, Stan Getz, Miles Davis, Charlie Parker und Billie Holiday waren jahrelang Junkies. Parker setzte seinem Dealer Emry Bird mit der Komposition Moose the Moocher sogar ein musikalisches Denkmal.
    Einige bekannte Musiker und Musikerinnen sind an den Folgen ihrer Sucht gestorben, unter anderem Janis Joplin, Dee Dee Ramone, Phil Lynott, Hillel Slovak, Charlie Parker und Sid Vicious.


    Rechtslage


    Deutschland


    Mit dem Gesetz zur diamorphingestützten Substitutionsbehandlung (Diamorphin-Gesetz) wurde Diamorphin im Juli 2009 ein verschreibungsfähiges Betäubungsmittel, das unter staatlicher Aufsicht in Einrichtungen, die eine entsprechende Erlaubnis besitzen, an Schwerstabhängige abgegeben werden kann. Der verschreibende Arzt muss suchttherapeutisch qualifiziert sein, die Betroffenen müssen mindestens 23 Jahre alt, seit mindestens fünf Jahren opiatabhängig sein und mindestens zwei erfolglose Therapien nachweisen. Durch das Gesetz wurden das Betäubungsmittelgesetz, die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung und das Arzneimittelgesetz entsprechend geändert.


    Schweiz


    In der Schweiz darf Heroin nach dem Bundesgesetz über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe nicht angebaut, eingeführt, hergestellt oder in Verkehr gebracht werden. Eine ärztlich kontrollierte Abgabe ist unter speziellen Bedingungen jedoch möglich.


    Andere Staaten


    In Kanada und vor allem in Großbritannien wird Diacetylmorphin nach wie vor als Schmerzmittel eingesetzt, insbesondere bei chronischen Schmerzen und in der Palliativmedizin. In Großbritannien darf es von zugelassenen Ärzten auch zur Erhaltungstherapie bei Opiatabhängigen eingesetzt werden. Großbritannien ist das einzige Land weltweit, in dem Abhängige Heroin tatsächlich "auf Rezept" bekommen können, während entsprechende Behandlungsformen in Deutschland und der Schweiz immer die Einnahme unter Aufsicht voraussetzen.
    In Dänemark wird der Besitz einer geringfügigen Heroinmenge zur Deckung des persönlichen Bedarfs nicht bestraft und wird in diesen Fällen auch die Sicherstellung der Substanz unterlassen, da dies kriminelle Handlungen bei der Beschaffung einer neuen Dosis auslösen könnte. Aus diesem Grund ist auch in Tschechien Anfang 2010 eines der liberalsten Drogengesetze, das den Besitz von bis zu 1,5g Heroin erlaubt, in Kraft getreten. Von dortigen Hilfsorganisationen wie "Sananim" oder "Drop" wird die neue Gesetzgebung einerseits wegen der Entkriminalisierung begrüßt, andererseits aber mit dem Argument, der Staat kümmere sich unzureichend um Vorbeugung und Betreuungsangebot für Drogensüchtige, kritisiert.
    Damit wird eines der wesentlichen Probleme, denen sich die Drogenpolitik zu stellen hat, auf den Punkt gebracht: Eine Teillegalisierung entlastet zwar Abhängige, lässt aber die nicht unbegründete Befürchtung aufkommen, dass der Konsum teil-legaler Drogen damit zunimmt.


    Zitat

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